Клиническая классификация и виды туберкулеза

Проблема туберкулеза — инфекционного заболевания, вызванного микобактерией (палочкой Коха) — является одной из важнейших. Выполнение комплекса противотуберкулезных мероприятий позволило значительно снизить уровень заболеваемости и смертности в России, однако ситуация все еще остается сложной.

В настоящее время классификация туберкулеза подразделяется на: клиническую, статистическую и диспансерную.

Содержание
  1. Клиническая классификация
  2. Заражение, развитие заболевания
  3. Туберкулез органов дыхания
  4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит)
  5. Диссеминированный туберкулез легких
  6. Очаговый туберкулез легких
  7. Инфильтративный туберкулез легких
  8. Казеозная пневмония
  9. Туберкулема легких
  10. Кавернозный туберкулез легких
  11. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
  12. Цирротический туберкулез легких
  13. Туберкулезный плеврит
  14. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов
  15. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких — кониотуберкулез
  16. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
  17. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
  18. Костно-суставной туберкулез
  19. Туберкулез мочевых и половых органов
  20. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
  21. Туберкулез периферических лимфатических узлов
  22. Туберкулез глаз
  23. Туберкулез прочих органов
  24. Туберкулез в детском и подростковом возрасте
  25. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста
  26. Туберкулез и неспецифические заболевания легких
  27. Туберкулез и рак легкого
  28. Алкоголизм и туберкулез
  29. Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Клиническая классификация

Бронхи

В начале ХХ века широко использовалась классификация Турбана-Герхарда, основанная на отношении пораженной поверхности к части легкого.

Согласно этому делению, болезнь имела три стадии и различалась по поражению:
  • верхушек легких;
  • средних отделов;
  • легких полностью.

Подобный принцип классификации отличался простотой, однако вскоре был признан несостоятельным.

В настоящее время клиническая классификация включает 4 раздела:
  1. Клинические формы, разделенные на 3 группы: туберкулезная детская интоксикация, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем;
  2. Характер инфекционного процесса.
  3. Клинические проявления осложнений.
  4. Наличие остаточных изменений.

Классификация согласно МКБ -10 является статистической. Она не учитывает деструкции, сочетанные поражения, оперативные вмешательства и осложнения. Отечественная фтизиатрия использует современный вариант классификации, адаптированный к международной.

Туберкулез органов дыхания по своим проявлениям и данным исследований схож с другими заболеваниями, поэтому постановка правильного диагноза нередко бывает затруднена. Обязательные методы исследования, алгоритмы диагностики и лечения сведены в единые клинические рекомендации, являющиеся руководством для фтизиатров.

Пройдите бесплатный онлайн-тест на туберкулез

Этот тест позволит вам определить вероятность того, есть ли у вас туберкулез.

Заражение, развитие заболевания

На первом месте в качестве источника заражения стоят больные туберкулезом в активной форме. На втором — больные животные. В большинстве случаев заболевание передается аэрогенным путем или через пищевые продукты. Редко встречается заражение через поврежденную кожу, слизистые, конъюнктиву глаза, внутриутробно. В зависимости от типа заражения выделяют туберкулез первичного и вторичного генеза.

Благодаря работе иммунной системы, чаще всего инфекция поначалу имеет скрытый характер, проявляясь лишь в виде положительных туберкулиновых проб. Однако при снижении резистентности организма, особенно если имеет место массивная или повторная инфекция, условия для интенсивного размножения микобактерий становятся благоприятными, они распространяются по организму контактным, бронхогенным, лимфогенным и/или гематогенным путем.

Развивается патологический — туберкулезный процесс, который включает в себя три стадии:
  1. Прогрессирование: инфильтрация — проникновение микобактерий в организм, распад очагов, обсеменение — дальнейшее распространение инфекции.
  2. Затихание: рассасывание очагов, фаза уплотнения при туберкулезе.
  3. Заживление: рубцевание, обызвествление.

Обязательной составляющей являются различные осложнения и последствия после излечения.

Морфологические изменения отличаются разнообразием форм, зависят от фазы процесса, его распространенности и локализации, характера иммунореактивности, однако имеют общие черты. К специфическим изменениям относится формирование гранулемы с областью казеозного (творожистого) некроза и увеличение очага.

Микобактерии не устраняются полностью из организма человека, но при правильном лечении первичного туберкулеза болезнь возможно победить.

Уменьшить риск заболевания можно укреплением иммунитета, здоровым образом жизни, постановкой профилактических прививок детям. Медицинская маска не является защитной мерой для здорового человека. Она способна сдерживать распространение инфекции лишь при ношении непосредственно больным.

Туберкулез органов дыхания

Органы дыханияПервичный туберкулезный комплекс. С данного вида, сопровождающегося наличием очагов в легких (как правило, в верхних отделах), поражением внутригрудных лимфоузлов и инфекционным воспалением лимфатических сосудов, начинается патогенез туберкулеза. Осложненное течение может приводить к образованию полостей (каверн), незаживающих свищей в крупных бронхах, а также возникновению плеврита. При прогрессировании происходит рассеивание микобактерий по другим органам.

Преимущественно наблюдается в детско-подростковом возрасте. В постановке диагноза важную роль играет вираж туберкулиновой пробы.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит)

Первичное поражение лимфоузлов внутригрудной локализации и прилегающих бронхов. В первую очередь выявляется у детей и подростков.

Различают две формы бронхоаденита:
  • инфильтративную, наиболее распространенную;
  • туморозную (опухолевидную) — вследствие массивной инфекции у маленьких детей (1-3 года).

При малых очагах воспаления заболевание может протекать незаметно, с небольшой интоксикацией. Массивные поражения сопровождаются высокой температурой, слабостью, часто — сухим кашлем. Осложнения нередко возникают в виде каверн на месте расплавленных лимфоузлов, прикорневого фиброза, плеврита.

Диссеминированный туберкулез легких

Клинические формы диссеминированного туберкулеза сопровождаются образованием в легких очагов гематогенного, лимфогенного и лимфобронхогенного генеза.

К ним относятся:

Туберкулез легких

  1. Острый милиарный туберкулез — генерализованный, обычно гематогенный, с очагами 1-2 мм в легких и других органах.
  2. Подострый диссеминированный — со средними и крупными (до 10 мм) очагами; гематогенного и лимфогенного происхождения.
  3. Хронический диссеминированный — с очагами различного размера и волнообразным характером течения (периоды обострений и ремиссии); развивается при продолжительном течении и неэффективной терапии.

Заболевание может протекать с лихорадкой и ярко выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью или проявлениями менингита/менингоэнцефалита.

Очаговый туберкулез легких

Разновидность заболевания с образованием отграниченных активных очагов размером до 10мм. Локализация туберкулеза происходит в верхних сегментах легких. Заболевание в данной форме составляет половину всех выявленных туберкулезных патологий. Поскольку обладает скудной симптоматикой, болезнь нередко выявляет только рентгенологический метод исследования. Возникает при первичном заражении, а также вторичном — при обострении старых очагов или повторной инфекции. При хроническом течении происходят рубцовые изменения ткани, сращение оболочек легкого, возможно образование каверн на месте очагов.

Инфильтративный туберкулез легких

Развивается при прогрессировании очаговой формы с формированием инфильтрата, от которого зависит клиническая картина. Течение может иметь схожую симптоматику с гриппом или пневмонией. При постановке диагноза наиболее информативным является рентген.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмонияВозникает при резко выраженной воспалительной реакции с быстрым развитием казеозно-некротических изменений, захватывающих долю легкого и более. Типичный признак –разжижение казеозно-некротических тканей с образованием многочисленных мелких каверн либо гигантской полости.

Причин развития казеозной пневмонии множество:
  • первичное заражение непривитых детей;
  • реактивация старых очагов при стрессе, прочих сопутствующих заболеваниях, снижении иммунитета, голодании, длительном приеме кортикостероидов;
  • суперинфекция (заражение высоковирулентными лекарственно-устойчивыми микобактериями).

Состояние тяжелое, может приводить к летальному исходу. Часто единственным способом сохранения жизни является резекция легкого.

Туберкулема легких

Наличие в легких отграниченного капсулой очага с казеозным некрозом в виде образования округлой формы более сантиметра в диаметре. При возникновении в результате слияния крупных очагов с казеозом при очаговом туберкулезе образование может иметь неправильную форму.

По строению туберкулемы бывают:
  • гомогенные — с наличием осумкованного казеоза;
  • слоистые — с чередованием казеозных участков.
Каждый тип, в свою очередь, делится на:
  • солитарную туберкулему с наличием одного казеозно-некротического очага;
  • конгломератную — несколько очагов с общей капсулой.

Туберкулема легкихТуберкулема обычно — вторичный туберкулез и, как правило, является следствием инфильтративной или очаговой формы. Иногда встречается в детско-подростковом возрасте. Различают стабильное (часто многолетнее), регрессирующее и прогрессирующее течение заболевания. На протяжении длительного времени туберкулема может протекать без болезненных симптомов. Обострение процесса выражается общей интоксикацией, кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем.

Постановка диагноза происходит дифференцировано с другими опухолеобразующими заболеваниями, при этом определяющими являются методы лучевой диагностики. Туберкулемы трудно поддаются антибактериальной терапии. Более эффективным методом является операция.

Кавернозный туберкулез легких

Отличительный признак данной формы — образование полостей вследствие распада очагов при отсутствии выраженных изменений легочной ткани. Является переходным этапом от фазы распада инфильтративной и диссеминированной очаговой формы к фиброзно-кавернозной.

Имеет волнообразное течение с появлением выраженной интоксикации и грудных симптомов в период обострений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Отличается наличием одной/нескольких каверн и грубыми фиброзными изменениями окружающей ткани. Является исходом прогрессирующего течения заболевания.

Течение продолжительное, с чередованием периодов обострений и ремиссий по трем типам: прогрессирующему, стабильному и регрессирующему. Сопровождается пневмосклерозом, эмфиземой, бронхоэктазом легких, деформированием скелета грудной клетки.

Для данной формы заболевания свойственны кашель с мокротой, болями в груди, повышение температуры до субфебрильных (фебрильных в период вспышки заболевания) значений, общая слабость с понижением массы тела и сердечно-легочной недостаточностью, нередко — кровохарканье и легочное кровотечение. В период обострений возможен спонтанный пневмоторакс. Может приводить к летальному исходу. Микобактерия часто обладает лекарственной резистентностью. При достижении стабильного состояния прибегают к хирургическому вмешательству в виде резекции доли легкого или пульмонэктомии.

Цирротический туберкулез легких

Является результатом интенсивного развития фиброзно-склеротических изменений легких с массивным разрастанием соединительных тканей в орган, наличием эмфиземы и бронхоэктазов. Причиной возникновения становятся различные, преимущественно хронические, формы заболевания. В отличие от цирроза легких, в этом случае сохраняется активность инфекционного процесса, хотя, как правило, он является затухающим. Течение продолжительное, с нарастающими симптомами дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, кровохарканьем, легочными кровотечениями.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плевритВоспаление плевры может наблюдаться как самостоятельное явление или сопровождать другие клинические формы.

Различают:
  • сухой (фибринозный) плеврит — воспаление участков плевры с наложением фибрина; сопровождается болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, ирридиацией болей, сухим болезненным кашлем, лихорадкой;
  • экссудативный плеврит — со скоплением жидкости в плевральной полости; характерно острое или подострое начало с клиническими проявлениями сухого плеврита, усилением лихорадочного состояния и болей в груди, нарастанием одышки.

При тяжелом прогрессировании плеврита или прорыве казеозных масс в плевральную полость может развиваться тяжелое осложнение в виде эмпиемы — гнойного плеврита, иногда с образованием свищей.

По патогенезу плевриты делятся на:
  • аллергические — в результате повторного попадания лимфогенным путем продуктов жизнедеятельности микобактерий;
  • перифокальные — распространение перифокального воспаления;
  • туберкулез плевры — попадание микобактерий в плевру лимфогенным или гематогенным путем с образованием инфекционных очагов.

Наиболее благоприятный прогноз для лечения имеют аллергические и перифокальные плевриты.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов

Формы туберкулеза органов дыхания могут существовать самостоятельно либо сочетаться.

СнимокТуберкулез бронхов. Обычно является осложнением различных вариантов туберкулеза легких и/или внутригрудных лимфатических узлов. Имеет три формы: наиболее часто встречающуюся — инфильтративную, язвенную и свищевую, при которой лимфатический узел и стенки бронхов расплавляются казеозными массами.

Туберкулез трахеи. Наблюдается редко. Как самостоятельное заболевание выступает еще реже. Преимущественно выступает как осложнение других форм.

Туберкулез полости рта. Проникновение МБТ в рот и гортань. Как правило, вторично и сочетается с туберкулезом других органов. Самостоятельно выступает крайне редко. Чаще всего проявляется в виде волчанки кожи. В этом случае поражение слизистой оболочки сочетается с поражением кожи губ, носа, лица.

Туберкулез носа. Встречается в виде самостоятельного заболевания либо сочетается с другими формами. Обычно затрагивает передние отделы полости носа, проявляясь катаральными симптомами в начальной стадии и изъязвлением слизистой оболочки в дальнейшем.

Туберкулез глотки. Обычно сочетается с туберкулезом полости рта и гортани. Отмечается гиперемия, отечность, язвы различного размера, характерные инфильтраты.

При подозрении на туберкулез органов данной группы необходима дифференциальная диагностика с другими, в первую очередь — онкологическими, заболеваниями.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких — кониотуберкулез

В группу входят все формы туберкулеза с сопутствующими профессиональными заболеваниями легких — пневмокоинозами, такими как:

Кониотуберкулез

  • силикоз и силикатоз — результат вдыхания двуокиси кремния и частиц кварцевой пыли до 1-5 мкм;
  • металлокониоз — вдыхание металлической пыли;
  • карбокониоз — вдыхание угольной пыли;
  • пневмокоинозы, вызванные смешанной или органической пылью.

Больным профессиональными заболеваниями показано ежегодное флюорографическое обследование, а также ежегодные курсы химиопрофилактики для предупреждения развития инфекции. При выявлении кониотуберкулеза терапия проводится по стандартным схемам.

В случае туберкулеза легких обычно применяется понятие открытой и закрытой формы: при закрытой — больной не заразен, при открытой — подлежит изоляции, поскольку выделяет бактерии при кашле и отходе мокроты. Однако бактериовыделение происходит и при других видах заболевания.

Туберкулез других органов и систем: к данной группе относятся поражения внелегочной локализации.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Обычно развивается в результате распространения микобактерии из первичного очага лимфатогенным или гематогенным путем.

Имеет следующее деление:

Мозг

  • туберкулезный менингит — довольно редкая сегодня разновидность с летальным исходом при отсутствии специфического лечения: базиллярный менингит — с поражением основания мозга, менингоэнцефалит — с дополнительным поражением мозгового вещества, и спинальная форма менингита, при которой поражаются оболочки и вещество спинного мозга;
  • туберкулема головного мозга — редко встречающийся вид заболевания, при котором формируется отграниченное образование с изменением клеток мозговой ткани и наличием творожистого некроза;
  • поражение спинного мозга при туберкулезе костей.

При ранней диагностике и своевременном лечении обычно имеет благоприятный прогноз. В запущенных случаях заболевание вызывает необратимые неврологические нарушения.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Является довольно частой формой заболевания.

В группу входят:

Кишечник

  • туберкулез кишечника — самая тяжелая разновидность заболевания, сопровождающаяся диспепсией, образованием анальных свищей; бактерии могут диссеминировать в брюшную полость, вызывая асцит;
  • туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (мезоаденит) — наиболее распространенный тип без выраженных симптомов в начале заболевания; в казеозно-некротической фазе часто сочетается с туберкулезным перитонитом;
  • туберкулез брюшины — туберкулезный перитонит в экссудативной (со скоплением жидкости в брюшной полости), слипчивой (спаечной) и язвенно-казеозной (с участками творожистого некроза на брюшине) форме.

Дифференциальная диагностика проводится с перитонитами неспецифической этиологии и другими болезнями органов брюшной полости.

Костно-суставной туберкулез

Поражение преимущественно трубчатых костей в результате гематогенной диссеминации из первичного очага.

Различают:
  • туберкулезный спондилит — туберкулез позвоночника;
  • туберкулезный коксит, при котором поражен тазобедренный сустав;
  • туберкулезный гонит — поражение коленного сустава;
  • туберкулез костей пальцев кисти и стопы;
  • плоских костей;
  • костей и суставов черепа.

Коксит, гонит и туберкулез пальцев возникают преимущественно у детей.

Костно-суставной туберкулез сопровождается болями, деструкцией костной ткани, атрофией мышц, остеопорозом. Запущенные стадии заболевания вызывают необратимые изменения. При дальнейшем распространении процесса не исключен летальный исход.

Туберкулез мочевых и половых органов

Мочевой пузырьПоражение почек и мочевыводящих путей. Наиболее частое проявление внелегочного туберкулеза, возникающее, как правило, после 5-15 лет от момента первичного заражения. Нередко сочетается с экссудативным плевритом и туберкулезным спондилитом. Почка чаще поражается микобактериями, тогда как изменения мочевыводящих путей обычно выступают сопутствующим к туберкулезу почек заболеванием.

Генитальный туберкулез. В результате гематогенной диссеминации у женщин поражаются слизистая оболочка матки, фаллопиевы трубы, у мужчин — простата и прилегающие области.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

При первичном инфицировании кожа поражается редко. Во вторичной форме наиболее распространенным исходом является волчанка. Преобладают диссеминированые формы со склонностью к рецидивам. Заболевание сопровождается образованием туберкулезных гранулем.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Распространенный тип внелегочного туберкулеза, характеризующийся специфическим гранулематозным воспалением лимфоузлов — чаще шейных и подчелюстных. Развивается в инфильтративной, казеозной или фиброзной форме. При расплавлении лимфоузла возможно образование свищей с выходом гнойного отделяемого.

Туберкулез глаз

Туберкулез глазВозникновение в глазу очага с первичной локализацией на сосудистой оболочке.

Выделяют:
  • метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез с развитием туберкулезной гранулемы в сосудистом тракте и гематогенным путем распространения микобактерий;
  • туберкулезно-аллергические поражения глаз с повышением специфической чувствительности тканей и развитием аллергического воспалительного процесса.

Крайне редко встречается инфекция конъюнктивы век, слезного мешка и слезной железы.

Туберкулез прочих органов

Редко встречающиеся поражения печени, надпочечников, селезенки, сердечной мышцы и другие. 

Внелегочный туберкулез часто выявляется довольно поздно (3 месяца -10 лет от первичного инфицирования), что приводит к высокому числу осложнений.

Туберкулез в детском и подростковом возрасте

Одна из клинических форм заболевания с безлокальными (туберкулезная интоксикация с аэрогенным или алиментарным инфицированием) и локальными (различные виды первичного туберкулеза) изменениями.

Интоксикация разделяется на два вида:

Ребенок

  • ранняя, с незначительными нарушениями в работе нервной системы и органов пищеварения, появлением виража туберкулиновой пробы, иногда — возникновением узловатой эритемы (чаще на передних поверхностях голеней);
  • хроническая, при которой ребенок начинает отставать в развитии, сопровождающаяся периодами субфебрильной температуры, возникновением хронических конъюнктивитов, изменениями в костном мозге и лимфатических узлах.

Совпадение наблюдаемых патологий с виражом туберкулиновых проб является важным диагностическим признаком.

Длительная комплексная терапия при туберкулезной интоксикации обеспечивает выздоровление, а также предупреждает возникновение локальных форм.

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Согласно возрастной классификации ВОЗ пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим — от 75 до 90.

Протекание болезни в этот возрастной период имеет следующие особенности:

Мужчина

  • несвоевременность диагностики (нерегулярность проведения флюорографии, позднее обращение за специализированной медпомощью);
  • наличие сопутствующих заболеваний легких и бронхов, тяжелых хронических заболеваний;
  • сниженный иммунитет;
  • чаще отмечаются выраженные симптомы протекающего процесса: кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боли за грудиной, кровохарканье, легочное кровотечение;
  • у более половины больных при рентгенологическом исследовании обнаруживаются полости распада;
  • снижается метаболизм препаратов, что требует корректировки дозы.

В данной возрастной группе чаще встречаются диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония. Построение лечебной тактики остается общепринятым, однако пациентам часто требуется индивидуальный подход с учетом лечения сопутствующих заболеваний.

По причине увеличения риска хирургические методы применяются только при удовлетворительном функциональном состоянии организма.

Туберкулез и неспецифические заболевания легких

Такие неспецифические бронхолегочные заболевания, как хронический бронхит, абсцесс или эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмония могут:

Туберкулез

  • предшествовать туберкулезу (наличие заболеваний легких увеличивает вероятность развития туберкулезного процесса);
  • иметь независимое течение;
  • развиваться в виде вторичных проявлений.

Сочетанное с другими заболеваниями хроническое неспецифическое воспаление в легких осложняет течение болезни, провоцирует частые обострения, ухудшает прогноз.

Прогрессирование неспецифических патологий может являться причиной летального исхода.

Туберкулез и рак легкого

Часто встречающееся сочетание, особенно у лиц мужского пола старше 40 лет. Наиболее распространенным является возникновение рака при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе или при остаточных изменениях.

Различают три стадии развития онкологического заболевания:
  • бессимптомную;
  • с выраженными симптомами;
  • метастатическую.

В диагностике решающую роль играют биопсия тканей легкого и лимфоузлов, рентгенологическое исследование. Признаки обострения инфекционного процесса, за исключением терминальной стадии, как правило, отсутствуют.
Рак легких может сопутствовать любой разновидности заболевания, а его расположение не всегда соответствует локализации туберкулезного поражения.

Алкоголизм и туберкулез

Алкоголизм часто приводит к развитию туберкулеза или его рецидивам. Течение процесса при этом имеет более тяжелый характер, снижается эффективность терапии, наблюдается обильное бактериовыделение.

Причинами неблагоприятного течения заболевания являются:

Алкоголь

  • недисциплинированность пациентов, что приводит к неполноценному лечению;
  • нарушение метаболических процессов;
  • резкое снижение сопротивляемости организма вследствие алкогольной интоксикации;
  • ухудшение переносимости препаратов, лекарственная резистентность микобактерий.

Туберкулез у больных с алкогольной зависимостью лечится более интенсивными методами. При необходимости показано раннее хирургическое вмешательство.

При нарушениях режима больные могут направляться на принудительное лечение, осуществляемое по решению суда.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом протекает тяжело, с поражением внутригрудных лимфоузлов, бронхов, плевры. Характеризуется снижением способности организма локализовать воспаление, частым возникновением бактериемии, высокой летальностью.

Как правило, диагностируется туберкулез следующего типа:
  • диссеминированного — с внелегочными поражениями;
  • инфильтративного — с деструкциями и обильным бактериовыделением;
  • кавернозного.

Заболевание склонно к рецидивам и прогрессированию. Нередко наблюдается устойчивость к терапии.

Туберкулез способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции и провоцирует появление других, связанных с ней, осложнений.

Тест: Насколько сильно вы подвержены туберкулезу?

Данный тест покажет вам, насколько сильно вы подвержены туберкулезу.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

шесть − четыре =

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: