Варианты проведения диагностики пневмонии у детей

Диагностика пневмонии у детей опирается на внешние проявления болезни, а также данные лабораторных и аппаратных методов обследования. Поскольку пневмония имеет много общих признаков с другими болезнями, поражающими систему органов дыхания, ведущее место в распознавании болезни занимает дифференциальный диагноз.

Воспаление легких имеет чаще всего бактериальную этиологию, поэтому в диагностике большую роль играют и бактериологические методы исследования.

Общеклиническая диагностика пневмонии

При заболевании воспалением лёгких в первую очередь появляются жалобы на повышение температуры и кашель. Также возможны и другие симптомы, которые могут быть как признаками пневмонии, так и бронхитов, а также острых респираторных и вирусных заболеваний.

• боль в грудной клетке или в области лопаток;
• явления общей интоксикации организма;
• головные боли;
• слабость;
• повышенная потливость.

Также выключается глубокое дыхание – любая попытка сделать глубокий вдох приводит к приступу кашля. Почти постоянно держится одышка, даже при нормальных показателях температуры тела. Ребенок капризничает, может отказываться от еды.

Кожные покровы могут быть бледными. Иногда отмечается цианоз носогубного треугольника. Может значительно уменьшиться количество выделяемой мочи.

Клиническая картина также зависит от вида пневмонии. Очаговое, крупозное или сегментарное воспаление легких по своим симптомам будут иметь специфические отличия.

В первую очередь врач обращает внимание на температуру, которая при воспалении легких без соответствующего лечения держится выше 38 градусов от трех дней и дольше. Если у ребёнка бронхит, то температура чаще всего будет ниже 38 градусов. Если все же и были повышения до такой цифры и выше, то обычно в течение от одного до трех дней температура снижается до более низких цифр. При воспалении легких температура обычно слабо реагирует на жаропонижающие средства. Если все-таки и удается немного снизить температуру тела ребенка, то через короткое время она снова возрастает.

1. Учащенное дыхание. Также может присутствовать и затруднение дыхания, сопровождающееся втягиванием мышц грудной клетки в межреберные промежутки при каждом вдохе. Изменения частоты дыхательных экскурсий зависят от тяжести воспалительного процесса, величины поражения легких и от возраста ребенка. Заподозрить воспалительный процесс в легких у детей разных возрастных групп можно при частоте дыхательных экскурсий от шестидесяти и выше у малышей до двух месяцев. От двух месяцев до года на пневмонию укажет частота дыхания свыше 50 в минуту. От одного года до четырех лет воспаление легких подозревается при сорока и больше дыхательных актов в минуту.
2. При перкуссии укорачивается звук над легкими. Следует иметь в виду, что этот симптом может присутствовать только в половине случаев воспаления. Поэтому отсутствие этого признака еще не дает повода думать об отсутствии пневмонии.
3. Выслушивание хрипов над легкими при аускультации. При пневмонии часто прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Также может присутствовать крепитация, ослабление дыхание. Но и отсутствие хрипов также не является показателем отсутствия воспалительных процессов в легких. Если хрипы при аускультации присутствуют, то они помогут при дифференциальном диагнозе. Так, двусторонние симметричные хрипы являются характерным признаком бронхита, в то время как хрипы, выслушиваемые с одной стороны, т.е. ассиметричные, подтверждают диагноз пневмонии.
4. У старших детей на пневмонию указывает появление голосового дрожания и усиленная бронхофония.

Лабораторное обследование

Всем детям с подозрением на пневмонию в обязательном порядке назначаются обследования периферической крови.

1. Повышение скорости оседания эритроцитов более 30 миллиметров в час прямо указывает на воспаление легких. СОЭ меньше 30 мм в час может указывать как на пневмонию, так и на бронхит.
2. Снижается уровень гемоглобина.
3. Повышение содержания в периферической крови лейкоцитов до 10…15×10⁹/л может быть при любых воспалительных процессах в организме, в том числе и при пневмонии или бронхите. Однако лейкоцитоз выше этих цифр прямо указывает на наличие воспаления в легких. Если количество лейкоцитов ниже 3×10⁹/л или больше 25×10⁹/л, то прогноз заболевания становится неблагоприятным.
4. Также на пневмонию указывает повышенное содержание палочкоядерных нейтрофилов. Сдвиг нейтрофильной формулы более чем на 10% в сторону палочкосодержащих клеток крови является признаком пневмонии.
5. Уменьшается объем циркулирующей крови.

Также детям проводятся биохимические анализы крови. При этом проводятся:

• исследование активности печеночных ферментов. При воспалении легких будет увеличение их транзиторной активности;
• определение уровня креатинина (пневмония повышает этот показатель);
• проверяется количественный показатель мочевины;
• повышается активность свертывающей системы крови
• увеличивается вязкость крови за счет увеличения содержания фибриногена.

Также показательными для диагностики пневмонии будут изменения кислотно-щелочного баланса крови и количественные показатели электролитов. Кислотно-щелочной баланс при пневмонии будет смещен в сторону ацидоза.

При тяжелом течении воспаления легких проводится посев крови на стерильность. При этом посев обязательно должен проводиться до того, как начата антибиотикотерапия. Посев может сопровождаться дополнительным анализом чувствительности высеянной микрофлоры к различным группам антибиотиков.

Также возбудителя заболевания могут установить такие анализы как иммуноферментный анализ крови, методы полимеразной цепной реакции, встречного иммуноэлектрофореза и другие. Однако эти исследования уже больше имеют значение для эпидемиологических мероприятий, чем для диагностики.

У детей младшего возраста посев мокроты обычно не проводится из-за трудности сбора лабораторного материала. Но, начиная с семи лет, уже есть возможность собрать мокроту для посева и дальнейшего исследования. Также забор мокроты для анализа может проводиться и во время проведения бронхоскопии. При этом берется материал из носоглотки, а также с инструментария, вводимого в бронхи.

В случае необходимости проводится пункция плевральной полости. Полученный при этом пунктат также подлежит посеву и микробиологическому исследованию.

Аппаратная диагностика

Наиболее распространенным и высокоинформативным методом, подтверждающим диагноз пневмонии, является рентгенография органов грудной клетки.

• наличие инфильтрации (уплотнение) легочной ткани;
• размеры инфильтрата;
• распространенность уплотнения в легких;
• наличие изменения нормальной структуры (деструкции) легочной ткани;
• наличие выпота между плевральными листками.

Также проводится оценка теней, создающихся на снимке за счет воспалительных процессов. Так, равномерные тени укажут на наличие бактериальной пневмонии. Неоднородные тени с тяжами в легких характерны для атипичного процесса. Деструктивные процессы вследствие пневмонии проявят себя плотными тенями с резко выступающей границей. Однородные сегментарные тени с вогнутыми границами характерны для развития ателектаза, при котором легкое или его часть спадается.

Контрольный рентгеновский снимок делается не ранее, чем через пять недель от  постановки диагноза пневмонии или при выписке из стационара.

Более частый рентгенологический контроль проводится, если отсутствуют положительные изменения в течении болезни при проведении специфической терапии, при ухудшении состояния ребенка, несмотря на проводимое лечение, при появлении симптомов вовлечения в воспалительный процесс плевры, а также при присоединении симптомов, указывающих на развитие осложнений заболевания.

При проведении дифференциальной диагностики также может проводиться обследование на аппарате компьютерной томографии, т.к. этот метод по информативности в два раза превышает рентгенографию.

Фибробронхоскопия и другие методы аппаратной диагностики при пневмонии у детей применяются крайне редко.

В сложных или сомнительных случаях проводятся совместные консультации с пульмонологом или фтизиатром.

На протяжении всего периода болезни проводятся контролирующие замеры и обследования, позволяющие на раннем этапе диагностировать ухудшения состояния или развития осложнений. Для этого мониторятся частота пульса и дыхания, кислотно-щелочной баланс, артериальное давление, объем выделяемой ребенком мочи. Детям первого года жизни обязательно контролируется вес.

С какими болезнями надо дифференцировать пневмонию

Разные возрастные группы детей имеют различные причины для появления симптоматики, сходной с воспалительными процессами в легких.

• аспирация рвотных масс;
• попадание инородных тел в дыхательные пути;
• гастроэзофагеальный рефлюкс (попадание содержимого желудка в нижний отдел пищевода);
• врожденная долевая эмфизема легкого;
• врожденные пороки сердца, а также крупных сосудов;
• наследственное заболевание муковисцидоз;
• генетически обусловленный дефицит белка альфа-1-антитрипсина.

Дифференциальная диагностика, начиная с двухлетнего возраста, проводится с такими болезнями как:

• генетически обусловленный полный или частичный дефицит иммуноглобулинов А;
• скопление эритроцитов в легочной ткани и депонирование в ней гемосидерина, содержащего много железа (гемосидероз легких);
• неспецифический воспалительный процесс в альвеолах;
• генетически обусловленная цилиопатия бронхов.

Независимо от возраста ребенка, во всех случаях воспалительных заболеваний органов дыхательной системы проводится дифференциальная диагностика с туберкулезом легких.

Для дифференциальной диагностики применяются такие методы как сцинтиграфия легких, пробы на муковисцидоз, ангиография легких, эндоскопическое исследование бронхов и трахеи, количественное определение клеточного и гуморального иммунитета.

Если при постановке диагноза воспаления легких и проведении соответствующего лечения не наступает улучшения состояния ребенка в течение первых пяти суток, необходимо провести дополнительные обследования. И речь идет или о нетипичном возбудителе пневмонии, или об ошибочно поставленном диагнозе.

Также не следует исключать возможность вовлечения легких в патологический процесс при системных поражениях организма. Поражения легких по типу пневмонии могут быть и в случаях побочного эффекта при терапии других заболеваний организма. Например, может развиться лучевое или медикаментозное поражение легочной ткани.