Классификация бронхиальной астмы по видам и степени болезни

Хроническим воспалением дыхательных путей, сопровождаемым приступами бронхоспазма, кашлем, одышкой или свистящим дыханием, проявляется бронхиальная астма классификация ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) разделяет патологию на две большие группы:

• аллергическая;
• неаллергическая.

Гиперактивность бронхов развивается из-за активности эозинофилов, Т-лимфоцитов и тучных клеток — элементов иммунной системы. Факторы неаллергической природы раздражают дыхательные пути на фоне воспаления. Разница между обструктивными бронхитами и астмой состоит в обратимости непроходимости бронхов.

Виды по патогенезу

• атопическую J45;
• неаллергическую форму J45.1;
• смешанную форму J45.8;
• астматический статус J46.

1. При инфекционно-зависимой астме клетки Т-хелперы-1 вырабатывают интерлейкин-2, и развивается реакция замедленного типа. Попадание аллергена провоцирует выработку интерлейкинов и лизосомных ферментов. С помощью макрофагов и гранулоцитов воспаление становится постоянным.
2. При атопическом варианте Т-хелперы-2 вырабатывают цитокины IL-4, 5 и 6, что стимулирует выброс В-лимфоцитами иммуноглобулинов IgE, которые находятся на оболочках тканевых базофилов и эозинофилов. Аллерген в организме контактирует сразу с IgE, что влечет выработку гистамина и серотонина — медиаторов бронхоспазма. Происходит синтез простагландинов, интерлейкинов, лейкотриенов, а затем к участку попадания аллергена привлекаются лимфоциты, эозинофилы, лимфоциты и гранулоциты. Спустя 6-12 часов наблюдается скопление эозинофилов в тканях.

Важна дифференциация бронхиальной астмы по видам, поскольку атопическая форма требует специфического лечения.

Аллергическую астму диагностируют при проверенной реакции на аллерген с помощью анализов.

• инфекции;
• неинфекционные вещества;
• паразиты (насекомые).

Раньше выделяли бронхиальную астму формы неинфекционной и инфекционной, но возможность реакции на бытовые аллергены показывает нецелесообразность деления.

• аутоиммунных реакций;
• перенесенных инфекций.

Она отличается сложностью клинической картины, разнообразными проявлениями. Различают идиосинкразические реакции, связанные с непереносимостью пищевых продуктов с высоким содержанием гистамина и лекарств. Сюда же относятся ложноаллергические реакции.

Классификация бронхиальной астмы до сих пор находится на стадии обсуждения из-за разнообразия причин, провоцирующих ее развитие.

Различают виды астмы:

• атопическую с неинфекционной и инфекционной природой, но чаще смешанную;
• неатопическую с дисфункцией тонуса бронхов, когда реакции провоцируются физическими нагрузками, лекарствами (аспирин) или инфекциями.

1. Аллергическая — с уточнением аллергенов, чувствительность к которым подтверждена.
2. Инфекционная, когда вирусы или бактерии вызвали реактивную реакцию бронхиального дерева. Обострения возникают на фоне бронхитов и пневмонии, характерны для людей старше 35 лет. Патологию сопровождает постоянный кашель, насморк, ночная потливость, склонность к быстрому поражению альвеол и развитию эмфиземы.
3. Аутоиммунный тип связан с развитием антитела к легочной ткани, развивается редко, связан со стойкостью к стероидам.
4. Дисгормональный вариант связан с глюкокортикоидной недостаточностью и появляется на фоне лечения гормонами и их отменой, что вызывает обострение. Развивается недостаточность или устойчивость к глюкокортикостероидам. Нехватка гормона обусловлена дисфункцией надпочечников или нарушением сигналов по линии гипоталамус-гипофиз.
5. Дизовариальную форму астмы связывают с избытком эстрогена в предменструальный период. Сопровождается мигренями, отеками конечностей и лица. Требуется обследование функции яичников.
6. Нарушенный адренергический обмен и реакции на адреналин чаще всего вторичны при передозировках адреномиметиков.
7. Ваготонический тип вызван дисфункцией ацетилхолинового обмена и повышением активности парасимпатики. Проявляется при астме в пожилом возрасте, характеризуется стойкой одышкой, отделением мокроты и ночными приступами.
8. Нервно-психическая форма  появляется при нарушении социальной адаптации человека, и когда психические факторы вызывают бронхоспазм. Различают бронхоспазмы на фоне неврастении, истерии и психастении.
9. Аспириновая астма обусловлена нарушенным метаболизмом омега-6 и высокой продукцией лейкотриенов. Аспириновая триада включает астму, полипы в носу, непереносимость аспирина и НПВС (нестероидных противовоспалительных средств).

Астма в пожилом возрасте тяжело дифференцируется на фоне ишемической болезни сердца, обструктивных бронхитов и эмфиземы. Уменьшение в бронхах числа бета-2-адренорецепторов связано с отсутствием эффективности бета-блокаторов.

Сезонный тип связан с рецидивами аллергического ринита, но проявляется не каждый раз. Кашлевой вариант проявляется сухим приступообразным кашлем, иногда без одышки и свистов, чаще тревожит ночью.

Деление по стадиям и выраженности

На практике важно дифференцировать степени тяжести бронхиальной астмы по силе проявлений и приступов, необходимости лечения.

• число обострений, влияние на жизнь;
• показатели дыхательной функции;
• требуемые препараты.

1. Легкая форма интермиттирующего характера обостряется не более раза в полмесяца. Ночью приступы случаются менее двух раз в месяц. Вне приступов сохранена легочная функция (показатели 80% и выше от нормы и колебания в пределах 20%).
2. Легкая персистирующая (постоянная) обостряется чаще раза в неделю, но не каждый день. Ночью приступы случаются два раза за месяц. Симптомы влияют на сон, дневную активность. Хотя показатели функции легких сохраняются на уровне 80%, их колебания усиливаются до 20-30%, указывают на рост реактивности бронхов.
3. Среднетяжелая астма персистирующего течения проявляется каждодневно, отражается на сне и активности. Несколько раз в неделю происходят обострения по ночам. Требуется часто использовать ингаляционные препараты. Показатели функции легких снижены до 60-80% от нормального при колебании значений на 30% и выше.
4. Персистирующей тяжелой астме соответствуют постоянные проявления, частые обострения, ночные приступы и патологии сна. При показаниях функции легких до 60% и колебаний за сутки более 30% физическая активность резко ограничена.

Тяжесть астмы оценивают до начала терапии. При приеме лекарств учитывается их объем.

При получении больным препаратов для патологии четвертой ступени, но с клиническими симптомами второй, в диагнозе ставится бронхиальная астма стадии более тяжелой.

Степень заболевания зависит от течения, которое сопровождается обострениями и фазой ремиссии. Отсюда отличают основные формы — персистирующую и интермиттирующую.

• анафилактический, или стремительный;
• метаболический, или постепенный.

Астматический статус осложняется полным нарушением проводимости бронхов, гипоксией, кашлем с мокротой, отсутствием реакции на бронходилататоры. Иногда развивается передозировка препаратами.

• передозировка бета-адреномиметиками в ингаляционной форме;
• нарушение графика приема стероидных препаратов;
• инфекция дыхательных путей;
• употребление нестероидных противовоспалительных средств, седативных и снотворных;
• попадание большого количества аллергенов;
• прием алкоголя в больших дозах;
• некорректная гипосенсибилизирующая терапия.

• дыхательная недостаточность прогрессирует, нарушает дренаж бронхов;
• бронхолитики перестают помогать;
• развивается дефицит кислорода и избыток углекислого газа;
• есть риск острого легочного сердца и комы на фоне гипоксии.

Анафилактический астматический статус возникает при немедленной реакции организма на аллерген, отличается мгновенным бронхоспазмом и асфиксией. Чаще всего осложнение провоцирует прием медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, белковые добавки).

Метаболический вариант может развиваться несколько часов и даже дней на фоне блокирования бета-рецепторов на бронхиальных клетках, что связано с оседанием метаболитов лекарств, внутренних медиаторов и гормонов, которые вырабатываются телом. В результате появляется отек эпителия, провоцирующий бронхоспазм, закупорку слизью и нарушение оттока лимфы.

1. Устойчивость к препаратам. Наблюдается удушье, которое не снимается бронхолитиками. У больного нарастает паника, возбуждение, одышка на вдохе, потливость. Усиливается сухой кашель, появляется посинение носогубного треугольника. Дыхание учащается до 22-28 раз в минуту, различаются хрипы, частота пульса достигает 110 ударов. Объемы форсированного выдоха снижаются до 30% от привычного значения.
2. Стадия декомпенсации характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью, цианозом, поверхностным и учащенным дыханием (более 30 вдохов в минуту). Выслушиваются признаки «немого легкого», хрипы не различимы. Больной пребывает в угнетенном сознании. Пульс становится слабее и достигает 120 ударов в минуту, падает артериальное давление. Объем форсированного выдоха менее 20% от нормы. Развивается респираторный ацидоз на фоне чередования гипервентиляции и гиповентиляции.
3. Гипоксемическая кома протекает с угнетением сознания и угасанием рефлексов. Ритм сердца нарушается, замедляется, артериальное давление снижено. Определяется поверхностное дыхание и цианоз. Высокий риск смерти из-за остановки дыхания и сердца.

Особенности диагностики астмы

Выявляя виды бронхиальной астмы, пользуются критериями:

1. Аллергическая форма обычно начинается до 18 лет, протекает с сезонными колебаниями, при этом хорошо определимы аллергены и другие провокаторы. Атопия подтверждается кожными пробами. Обычно детская астма имеет сильное наследственное влияние.
2. Неаллергическая форма является распространенным типом астмы у взрослых, начинается после 18 лет. Приступы не подвержены сезонным колебаниям и влиянию внешних факторов, не выявляются пищевые аллергены кожными пробами. Продолжает течение хронических бронхитов, не имеющих наследственных предпосылок.

• общий анализ крови выявляет повышение эозинофилов;
• рост СОЭ (скорости оседания эритроцитов)      и лейкоцитов указывает на тяжесть болезни;
• величина газов в крови выявляет гипоксемию с гипокапнией при поздней стадии бронхиальной астмы.

Микроскопия мокроты подтверждает эозинофилию, эпителиальные клетки, слизь или спирали Куршмана, кристаллизованные эозинофилы. При неаллергической астме требуется проанализировать мокроту на бактерии, оценить их резистентность к антибиотикам.

Пикфлоуметр остается самым доступным диагностическим прибором для контроля дыхательной функции. Измерения дважды день помогают профилактике сужения бронхиального дерева, оценивают степень тяжести и прогнозируют ухудшение состояния.

• форсированный выдох за секунду (ОФВ1);
• пиковую скорость выдоха (ПСВ).

Замеры устанавливают ступень астмы. Суточные значения определяют выраженность дыхательной непроходимости.

Если ответ увеличивается после пробы с вдыханием  бета-адреномиметиков на 12 и 15%, подтверждается астма. Пробы с гистамином и метахолином оценивают гиперреакцию бронхов, при этом ОФВ1 будет снижаться на 20%.

При долгом течении болезни бронхиальное дерево перестраивается, развивается легочная гипертензия, которая осложняется гипертрофией правого желудочка в стадии компенсации и его недостаточностью при декомпенсации.